La frattura di uno strumento endodontico è evenienza grave e più frequente da quando si utilizzano strumenti canalari rotanti. Quello che ci dobbiamo chiedere è se , questi frammenti possono essere rimossi e quali sono le condizioni nelle quali possiamo tentare l'intervento di rimozione.

La selezione del caso clinico, l'utilizzo del microscopio operatorio e di tutti gli strumenti accessori e l'esperienza dell'operatore , fanno la differenza.Ho pubblicato nel 2001 una ricerca clinica in cui il 98% degli strumenti fratturati sono stati tolti, in periodo che andava dal 1996 fino al 2001 - 109 strumenti rotti di cui 14 sono stati trattati con l'endodonzia chirurgica mentre degli altri 94 si è effettuata la terapia ortograda . 93 frammenti su 94 sono stati rimossi

F.G.M. Gorni . The removal of broken instrument : tools and technique. Endodontic Practice . June 2001

La possibilità che abbiamo quindi oggi di rimuovere un frammento di strumento rotto è molto elevata , ma sempre e solo utilizzando la microscopia

L'anatomia endodontica può condizionare e molto il successo della terapia canalare ortograda , radiologicamente le terapie canalari possono sembrare delle ottime terapie , ma ad una visione diretta , la gran parte del sistema canalare non è stato deterso , sagomato e otturato tridimensionalmente.

Molto importante sarà poter controllare il nostro campo operatorio con un visione sufficientemente nitida da consentirci di operare poi sull'apice della radice con estrema precisione , tutto ciò è possibile grazie al microscopio operatorio e a micro specchietti che inseriti all'interno della cavità ossea ci consentono di visualizzare l'apice radicolare con una inclinazione di 90 ° rispetto all'asse della radice

Tipico esempio di micro specchietto chirurgico

L'intervento endodondico chirurgico ci ha consentito di affrontare e risolvere la complessa situazione anatomica con successo.

La correzione delle diottrie

Come qualsiasi strumento ottico di estrema precisione, anche il Microscopio Operatorio Leica è soggetto alle leggi dell'ottica e della meccanica. Se lo utilizzi, non devi necessariamente conoscerne la loro base matematica, ma devi comprenderne alcuni aspetti importanti. Solo in questo modo, potrai sfruttare al meglio tutte le potenzialità del tuo Microscopio.

Uno dei problemi che s’incontrano più spesso, e che è molto sottovalutato, è quello della correzione delle diottrie.

PERCHÉ LA CORREZIONE DIOTTRICA È IMPORTANTE ?

Gli oculari, che sono fissati sul tubo binoculare, sono degli elementi molto importanti del percorso ottico. Pur essendo di ottima qualità, vanno regolati in modo ottimale. Infatti, solo in questo modo potrai sfruttare al massimo le caratteristiche di tutto il corredo ottico dello strumento.

Se non fai una corretta regolazione delle diottrie sugli oculari, avrai queste tre spiacevoli conseguenze.

1) Non sarà garantita la parafocalità del tuo Microscopio. Parafocalità significa che lo strumento, una volta focalizzato al massimo ingrandimento, rimane a fuoco in tutti gli altri ingrandimenti. Il vantaggio pratico della parafocalità è che lo strumento non deve essere rimesso a fuoco quando cambi l'ingrandimento. Rimettere a fuoco il microscopio a ogni variazione d’ingrandimento è un’operazione fastidiosa che può far perdere molto tempo.

2) L'occhio umano può correggere un'impostazione diottrica sbagliata. Questa capacità però diminuisce all'aumentare della fatica. Le conseguenze sono mal di testa, ridotta capacità di rilevare dettagli fini, la perdita di visione stereoscopica e, a volte, uno sdoppiamento della visione. Questi fenomeni sono molto sgraditi quando si usa il microscopio, in particolare verso la fine di un lungo intervento.

3) Se la correzione diottrica non è precisa, foto e filmati saranno fuori fuoco. L’effetto “sfuocato” è grande anche nei casi in cui l'errore diottrico è ridotto. Infatti, se il piano di fuoco dell’immagine fotografica o del video, è appena al di sotto o appena al di sopra del livello richiesto, le immagini saranno inevitabilmente sfuocate.

QUAL È LA PROCEDURA PER IMPOSTARE LA CORREZIONE DIOTTRICA?

L'obiettivo più importante nel determinare una precisa correzione diottrica è quello di minimizzare o eliminare la necessità per l'occhio per fare l’accomodazione. La capacità dell’occhio umano di accomodare dipende da vari fattori; dall'età, dall’affaticamento, dall’ora del giorno, dalla luminosità ecc. Teoricamente un occhio focalizzato all'infinito non ha bisogno di accomodare, ma nel lavoro con il microscopio operatorio un fenomeno noto come miopia dello strumento deve essere preso in considerazione. Ciò significa che, quando si utilizza il microscopio operatorio, la posizione di accomodazione più rilassante non è necessariamente all'infinito; potrebbe, infatti, trovarsi spostata di alcune diottrie. Uno spostamento che è estremamente variabile e che dipende dal modo in cui il singolo operatore è abituato ad utilizzare il Microscopio.

Per questa ragione, ti consiglio seguire questi due accorgimenti.

A) Fai la correzione diottrica sul microscopio operatorio in condizioni analoghe a quelle che hai normalmente durante gli interventi.

B) Fai la correzione periodicamente

PROCEDURA PER L'IMPOSTAZIONE DELLA CORREZIONE DIOTTRICA

PRELIMINARI

•Prepara il Microscopio Operatorio regolando l’intensità di luce come nelle tue reali condizioni di lavoro.

•Posiziona un foglio di carta segnato con una croce sotto al microscopio.

•Imposta la regolazione delle diottrie a zero su entrambi gli oculari.

•Regola la messa a fuoco micrometrica dell’obiettivo a metà corsa.

PROCEDURA

1) Vai al massimo ingrandimento possibile e, utilizzando la messa a fuoco micrometrica, metti a fuoco la croce sul foglio.

2) Senza modificare la messa a fuoco, passa all'ingrandimento più basso.

3) (Questo passo devi effettuarlo prima per un occhio e poi per l’altro)

Imposta la scala delle diottrie dell’oculare nella posizione più alta (vai oltre il +5). In questo modo hai regolato l’oculare all’infinito. A questo punto, ruota la regolazione delle diottrie rapidamente e in modo uniforme in direzione meno, fino a quando la croce sul foglio appare a fuoco. Teoricamente questo è il punto di transizione dall’infinito al finito e dovrebbe corrispondere al tuo punto di regolazione più rilassante. Per fare una regolazione più accurata, prendi nota della regolazione diottrica, e poi ripeti la procedura altre due volte. La media dei tre valori riscontrati sarà la tua correzione corretta.

4) Controlla che la correzione diottrica sia impostata correttamente. A questo punto, agisci sul variatore d’ingrandimento (a scatti o a zoom) e verifica che la croce rimanga a fuoco su tutta la gamma d’ingrandimenti. Se è così, allora hai ottenuto la parafocalità e la correzione diottrica è perfetta. Se invece non hai ottenuto la parafocalità, e quindi cambiando ingrandimenti non sei sempre perfettamente a fuoco, devi ripetere tutta la procedura.

E I PORTATORI DI OCCHIALI?

Per molti portatori di occhiali, in particolare quelli che hanno astigmatismo, è molto importante continuare a indossare gli occhiali quando utilizzano il microscopio operatorio. In questo modo possono guardare alternativamente attraverso lo strumento o visualizzare l’ambiente circostante.

Anche se indossi gli occhiali quando lavori al microscopio, una correzione diottrica supplementare può ancora essere necessaria. Anche perché gli occhiali spesso non corrispondono più allo stato attuale dei tuoi occhi. Questa correzione diottrica aggiuntiva è particolarmente necessaria se hai una miopia pronunciata.

Per questa ragione, anche se porti gli occhiali, ti consiglio di non impostare automaticamente la correzione diottrica degli oculari a zero, ma di passare attraverso la normale procedura di correzione diottrica che ti ho descritto. In questo modo, scoprirai se hai bisogno di una regolazione supplementare.

In alcune situazioni patologiche causate da incongrue terapie endodontiche, il clinico deve saper prendere la giusta decisione per ottenere un miglioramento terapeutico. L'obiettivo dello specialista non deve essere solo quella della guarigione della patologia ma deve anche cercare di ridurre al massimo le spese di tempo/denaro e sopratutto biologiche, che il paziente dovrebbe affrontare altrimenti.

Nel caso di questo laterale 1.2 è evidente la lesione radio-trasparente apicale: un clinico non specialista, molto probabilmente, avrebbe potuto optare per l'estrazione di suddetto elemento in quanto le possibilità di una guarigione con un ritrattamento, valutate in relazione sia alla qualità della terapia eseguita precedentemente (non una pessima terapia), sia  alla dimensione della lesione, erano veramente scarse.

L'approccio dello specialista in endodonzia è invece stato duplice:

Nella lastra di destra, sono evidenti le differenze: la guarigione ossea radiografica rappresenta graficamente la reale guarigione clinica. L'effettiva guarigione ha permesso dunque di poter finalizzare protesicamente l'elemento in questione mediante corona protesica e perno in lega.   

Di seguito potete vedere il controllo a 4 anni di distanza

Nel caso clinico qui riportato, l'obiettivo è quello di focalizzare praticamente  la differenza tra un'odontoiatria di qualità rispetto ad un'odontoiatria che non può nemmeno essere considerata tale.

La prima immagine clinica, eseguita grazie ad una foto in microscopia, mostra come un clinico poco esperto possa creare danni quali: una perforazione del pavimento della camera pulpare, un'errato accesso cavitario ed ovviamente la completa assenza di conoscenze anatomiche radicolari, in quanto non sono stati scovati gli imbocchi dei canali radicolari.

Una perforazione del pavimento pulpare, se non trattata da uno specialista, risulta essere un danno che certamente porta alla perdita dell'elemento dentario.

La seconda immagine, risulta essere sovrapponibile alla prima (quindi scattata con stesso ingrandimento in microscopia), dopo la terapia dello specialista: corretto accesso cavitario, rimozione di calcoli pulpari, sagomatura dei canali mesiali e distale, corretta detersione chimica e, cosa fondamentale, la chiusura della perforazione che avrebbe compromesso il dente in maniera irreversibile.

Dottor Fabio Gorni

Il caso clinico riportato è l'esempio di come lo specialista di una determinata branca dell'odontoiatria possa avere più chances di successo rispetto al dentista generico.

Delle curvature severe come quello di questo premolare non sottostanno ad alcuna regola terapeutica, ad alcuna metodica o alle classiche percentuale di successo: l'ottenimento di una corretta tridimensionalità dell'otturazione dipende semplicemente ed univocamente dallo skill (bravura ed esperienza) dell'operatore.

Il successo può essere ottenuto, con innegabili difficoltà, solo da uno specialista esperto con l'utilizzo del microscopio operatorio.

Dottor Fabio Gorni

Casi come quello qui riportato sono la manifestazione di una concomitanza di fattori negativi. In questo 4.7 è evidente come la terapia endodontica eseguita da un collega precedentemente, risulti essere insufficiente sia in tridimensionalità, che in lunghezza: questo ha causato una lesione radio-trasparente all'apice delle radici, nella zona di forcazione e distalmente al dente stesso. Clinicamente era inoltre  rilevabile un sondaggio parodontale distale pari a 13 mm.

La scelta terapeutica è stata duplice: un ritrattamento endodontico ortogrado, raggiungendo l'apice delle radici, garantendo poi una detersione corretta dei canali, ed in seguito ottenendo un'otturazione tridimensionale dei canali stessi . Da un punto di vista parodontale è stato eseguita unoSRP (scaling e root planning) dell'elemento.

In questo modo si è ottenuta una guarigione parodontale e si è salvato un dente, facendo  così risparmiare al paziente sedute chirurgiche costose ed invasive.

Dottor Fabio Gorni

Molte volte succede che le persone, per impossibilità o mancanza di volontà,  non si rechino dal proprio dentista di fiducia per più di 6/12 mesi, intervallo di tempo raccomandabile per un corretto follow up della salute della nostra bocca.

Il caso qui riportato è il risultato di una mancata cura della propria salute orale, sfociata in lesione cariose destruenti in tutto il quadrante 2. In casi come questi, la soluzione più conservativa (eccezion fatta per il dente del giudizio 2.8) risulta essere la terapia endodontica: se eseguita correttamente, in denti non necrotici come in questo caso, questa otterrà dei risultati positivi a lungo termine con una percentuale di successo del 98% circa.

In relazione alle tecniche endodontiche ed alla conoscenze merceologiche dell'odontoiatra curante, sarà possibile unire il risultato a delle tempistiche che non costringano il paziente a investire più giornate per le terapie canalari, migliorando così ergonomia lavorativa e numero di sedute: in questo caso clinico, le terapie endodontiche del sestante sono state eseguite in un'unica seduta.

Endodonzia ortografa

Dottor Fabio Gorni

Molto spesso, le condizioni anatomiche che il chirurgo orale si trova ad affrontare non portano alla scelta di una terapia protesico-implantare convenzionale.

Il caso clinico riportato mostra come gli spessori ossei che dovrebbero accogliere la fixture (vite) implantare, non sono sufficienti per garantire una stabilità primaria e secondaria dell'impianto stesso. Dunque si è deciso di effettuare un grande rialzo (approccio laterale) del seno mascellare innestando materiale osseo eterologo al fine di rigenerare l'osso mancante.

Come si vede dalla seconda scansione della TAC post-operatoria, si sono riusciti ad ottenere 9.4 mm (in altezza) di rigenerazione ossea: questa dimensione risulterà (solo dopo dei tempi biologicamente compatibili) essere ottimale per il posizionamento in un primo tempo dell'impianto e,  successivamente, a sostenere il carico masticatorio trasmessogli dalla funzionalità della corona protesica.

Grande rialzo di seno

Dottor Fabio Gorni

La funzione dei restauri protesici che utilizziamo nelle nostre terapie risulta essere la conditio sine qua non per il raggiungimento di un ottimo risultato: la funzione però deve essere coniugata alle qualità estetiche del manufatto protesico.

Per ottenere un'estetica eccellente le variabili da tenere in considerazione devono essere indagate a partire dal macro (forma del viso, labbra, linea del sorriso) sino al micro-insieme (parodonto, tecnica protesica, analisi dimensionali dei denti contigui etc, etc).

Tutte queste variabili devono poi permettere all'odontoiatra di indirizzare l'odontotecnico nell'utilizzo dei migliori materiali, dei colori e delle forme al fine di massimizzare l'estetica e l'armonia del manufatto protesico.

Dottor Fabio Gorni

 

 

Grande rialzo di seno
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